【評】大馬女學生遇害事件
上個月底最令人難過的社會新聞應該是大馬女大學生遭遇隨機性侵殺害，導致校方、警方、政府皆出面道歉，多人去職或自請處分。
雖然這是一件社會案件，但對企業界思考如何避免發生的重大錯誤之時，有許多值得借鏡之處，否則期待不再發生類似不幸案件只是癡人妄想。
嵗亞風險咨詢執行董事黃志明經常主講「企業為什麼會犯下重大錯誤？」，依據他的講述內容；首先探討災難或錯誤究竟是如何造成的？
根據HBR的研究報導，組織的錯誤很少是單一原因造成的，簡單說是由潛在錯誤（latent error）加上促動條件（enabling condition）製造出重大的失誤。
潛在錯誤經常存在很長的時間才會和觸動條件結合製造出嚴重的災難。
企業要面對的不是如何預測或控制促動條件，而是找出潛在錯誤，在此次女大學生不幸事件中，「潛在錯誤」至少有三點：
1.長期路燈故障不亮
2.警方吃案拒開三聯單
3.校方的警覺性不夠
至於嫌犯即是「促動條件」，並非組織防犯的重點。
其次可以討論為什麼這些重大事故在爆發之前會遭到忽視或誤判。主要有二個原因：
一、所謂「異常正常化」（normalization of deviance）
這是由哥倫比亞大學教授Diane Vaughan，在其著作The Challenger Launch Decision,中提出的詞彙，說明組織中的一種常見的行為就是把不斷出現的小異常慢慢視為正常現象，最後沒有人去挑戰這個常見的異常是否帶來可能後果？
在這個不幸事件中，路燈長期不亮但已經被警方、校方認為這是正常現象，即是「異常正常化」。
二、所謂的「結果偏見」（outcome bias）
這是一種認知上錯誤，因為結果正常或符合預期，就不去思考造成結果的條件或流程。
在這次的不幸事件中，因為從結果來看並之前校園附近沒有出過重大的事件，造成警方的「結果偏見」，將稍早之前的另一位女學生報案當成惡作劇，以致錯失機會！
誤把僥倖當成幸運，許多企業及組織把僥倖當成幸運，明明警訊就在眼前卻沒有採取行動最後釀成災禍，在此次不幸事情中，稍早另一位女同學遭受同樣的攻擊，幸運地脫困並且立即向警方報案，很遺憾警方及校方都沒有正視這個警訊，原因就是風險意識不足，當前不只企業乃至個人都急待提升風險意識。
黃志明一再強調正確的「風險意識」可以降低風險，然而「恐懼感」反而提高風險，在此事件中黃志明認為校方應負較大責任，因為若比照「企業風險管理」準則，企業有責任保護員工安危、確保員工安全（法律上有雇主過失責任的追究）而且對廠區內部及周遭社區有一定義務與責任（法律上有公共意外責任的追究），雖然學校不是一般企業，但法律責任恐有相似之處！
#風險管理
#崴亞用心企業安心
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